Załącznik nr l
Pieczątka oferenta
Formularz zgłoszeniowy Oferenta
Do programu „ Profilaktyki wczesnego wykrywania raka prostaty”.
Dane o Oferencie

1.	Pełna nazwa  podmiotu leczniczego lub podmiotu wykonującego działalność leczniczą,………………………………………………………………………………..
2.	Adres wraz z kodem pocztowym ………………….…………….……………………..
3. Nr wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego   …………………………………………..
4.  Nr wpisu do rejestru  ……………………………………………………………………
5.  Nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej i przez kogo zaświadczenie wystawione ………………………………………………………………………………....
6.  Nr NIP …………………………………………………………………………………..
7.	Nr REGON …………………………………………………………………..…………
8.	Imię i nazwisko oraz nr telefonu, i e-mail  :…………………………………………….
•	Dyrektora Zakładu ……………………………………………………………………...
•	Osoby odpowiedzialnej za nadzór merytoryczny nad realizacją programu ……………
•	Osoby odpowiedzialnej za finansowe rozliczenie programu ……………………..……
•	Koordynator programu …………………………………………………………………
9.	Nazwa banku oraz nr konta bankowego Oferenta  ……………………………………..
Podpis osoby upoważnionej