FORMULARZ OFERTOWY              Załącznik nr 2                                                                         
 I. KALKULACJA KOSZTÓW:	
(opis poszczególnych etapów działań i badań będących składnikami ceny)	
1. 	
2. 	
3. 	
4. 	
5.	
6.	
7.	
8.	
Koszt badania jednej osoby w całości brutto w złotych	
Planowana przez oferenta liczba mężczyzn  do objęcia programem	

II . LICZBA I KWALIFIKACJE OSÓB REALIZUJĄCYCH PROGRAM	
L.p.	Imię	Nazwisko	Kwalifikacje zawodowe- posiadane doświadczenie w realizacji programów zdrowotnych /lata pracy nazwa programu,  czas realizacji, kto zlecał/	

				

				

				

III. MIEJSCE I CZAS REALIZACJI PROGRAMU	
Lp.	Miejsce realizacji programu	Czas realizacji programu	Liczba osób objętych programem	
1	Gminy:			
2	 Gminy dodatkowe  			

IV.    HARMONOGRAM MERYTORYCZNY DZIAŁAŃ	
Lp.	Działania planowane przy realizacji programu (należy wymienić poszczególne działania prowadzone 
w ramach realizowanego programu).	
1.		
2.		

V . DOTYCHCZASOWA UDOKUMENTOWANA DZIAŁALNOŚĆ OFERENTA W REALIZACJI PROGRAMOW ZDROWOTNYCH /dokument poświadczony za zgodność z oryginałem/	
Dotychczasowa działalność w dziedzinie  	1…………………………………………….
2…………………………………………….	
liczba przebadanych  osób 		

VI. DODATKOWE PROPOZYCJE DOTYCZĄCE REALIZACJI PRZEDMIOTOWEGO PROGRAMU	
1.		
2.		

........……………..				……………………….....................
Miejscowość, data				Podpis i pieczęć składającego ofertę